Анкета для выявления заболеваний предстательной железы

Приложение N 11 к Руководству (п. 39) по диспансеризации военнослужащих в Вооруженных Силах Российской Федерации

АНКЕТА ДЛЯ ВЫЯВЛЕНИЯ ЗАБОЛЕВАНИЙ ПРЕДСТАТЕЛЬНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

---------------------------------------------------------------------------
¦         Вопросы         ¦Никогда¦Реже ¦  Реже  ¦Примерно¦ Чаще,  ¦Почти ¦
¦                         ¦       ¦ чем ¦  чем в ¦в поло- ¦ чем в  ¦всегда¦
¦                         ¦       ¦1 раз¦половине¦вине    ¦половине¦      ¦
¦                         ¦       ¦ из  ¦случаев ¦случаев ¦случаев ¦      ¦
¦                         ¦       ¦пяти ¦        ¦        ¦        ¦      ¦
+-------------------------+-------+-----+--------+--------+--------+------+
¦                         ¦   0   ¦  1  ¦   2    ¦   3    ¦   4    ¦  5   ¦
+-------------------------+-------+-----+--------+--------+--------+------+
¦ 1. Как часто в течение  ¦       ¦     ¦        ¦        ¦        ¦      ¦
¦последнего месяца у Вас  ¦       ¦     ¦        ¦        ¦        ¦      ¦
¦было ощущение неполного  ¦       ¦     ¦        ¦        ¦        ¦      ¦
¦опорожнения мочевого     ¦       ¦     ¦        ¦        ¦        ¦      ¦
¦пузыря после             ¦       ¦     ¦        ¦        ¦        ¦      ¦
¦мочеиспускания?          ¦       ¦     ¦        ¦        ¦        ¦      ¦
¦ 2. Как часто в течение  ¦       ¦     ¦        ¦        ¦        ¦      ¦
¦последнего месяца у Вас  ¦       ¦     ¦        ¦        ¦        ¦      ¦
¦была потребность мочиться¦       ¦     ¦        ¦        ¦        ¦      ¦
¦чаще, чем через 2 часа   ¦       ¦     ¦        ¦        ¦        ¦      ¦
¦после последнего         ¦       ¦     ¦        ¦        ¦        ¦      ¦
¦мочеиспускания?          ¦       ¦     ¦        ¦        ¦        ¦      ¦
¦ 3. Как часто в течение  ¦       ¦     ¦        ¦        ¦        ¦      ¦
¦последнего месяца у Вас  ¦       ¦     ¦        ¦        ¦        ¦      ¦
¦имелось прерывистое      ¦       ¦     ¦        ¦        ¦        ¦      ¦
¦мочеиспускание?          ¦       ¦     ¦        ¦        ¦        ¦      ¦
¦ 4. Как часто в течение  ¦       ¦     ¦        ¦        ¦        ¦      ¦
¦последнего месяца Вам    ¦       ¦     ¦        ¦        ¦        ¦      ¦
¦было трудно временно     ¦       ¦     ¦        ¦        ¦        ¦      ¦
¦воздержаться от          ¦       ¦     ¦        ¦        ¦        ¦      ¦
¦мочеиспускания?          ¦       ¦     ¦        ¦        ¦        ¦      ¦
¦ 5. Как часто в течение  ¦       ¦     ¦        ¦        ¦        ¦      ¦
¦последнего месяца у Вас  ¦       ¦     ¦        ¦        ¦        ¦      ¦
¦была слабая струя мочи?  ¦       ¦     ¦        ¦        ¦        ¦      ¦
¦ 6. Как часто в течение  ¦       ¦     ¦        ¦        ¦        ¦      ¦
¦последнего месяца Вам    ¦       ¦     ¦        ¦        ¦        ¦      ¦
¦приходилось натуживаться,¦       ¦     ¦        ¦        ¦        ¦      ¦
¦чтобы начать             ¦       ¦     ¦        ¦        ¦        ¦      ¦
¦мочеиспускание?          ¦       ¦     ¦        ¦        ¦        ¦      ¦
+-------------------------+-------+-----+--------+--------+--------+------+
¦                         ¦Нет    ¦1 раз¦2 раза  ¦3 раза  ¦4 раза  ¦5 или ¦
¦                         ¦       ¦     ¦        ¦        ¦        ¦более ¦
¦                         ¦       ¦     ¦        ¦        ¦        ¦раз   ¦
¦ 7. Как часто в течение  ¦       ¦     ¦        ¦        ¦        ¦      ¦
¦последнего месяца Вам    ¦       ¦     ¦        ¦        ¦        ¦      ¦
¦приходилось вставать     ¦       ¦     ¦        ¦        ¦        ¦      ¦
¦ночью с постели, чтобы   ¦       ¦     ¦        ¦        ¦        ¦      ¦
¦помочиться?              ¦       ¦     ¦        ¦        ¦        ¦      ¦
¦Суммарный балл =         ¦       ¦     ¦        ¦        ¦        ¦      ¦
¦                                                                         ¦
¦          Качество жизни вследствие расстройств мочеиспускания           ¦
¦                                                                         ¦
¦ Как бы Вы отнеслись¦Пре-  ¦Хорошо¦Удовлет-¦Смешан-¦Неудо-   ¦Плохо¦Очень¦
¦к тому, если бы Вам ¦красно¦      ¦вори-   ¦ное    ¦влетвори-¦     ¦плохо¦
¦пришлось жить с     ¦      ¦      ¦тельно  ¦чувство¦тельно   ¦     ¦     ¦
¦имеющимися у Вас    +------+------+--------+-------+---------+-----+-----+
¦проблемами с        ¦  0   ¦  1   ¦   2    ¦   3   ¦    4    ¦  5  ¦  6  ¦
¦мочеиспусканием     ¦      ¦      ¦        ¦       ¦         ¦     ¦     ¦
¦до конца жизни?     ¦      ¦      ¦        ¦       ¦         ¦     ¦     ¦
¦                                                                         ¦
¦Индекс оценки качества жизни =                                           ¦
---------------------------------------------------------------------------

Источник - Приказ Министра обороны РФ от 18.06.2011 № 800